【文　摘】目的探讨保胆取石的治疗效果。方法回顾分析2012年1月至2014年12月579例保胆取石患者的临床资料,胆囊成块型结石490例,胆囊砂砾型结石89例,全组采用小切口联合胆道镜保胆取石术352例和腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术227例。保胆取石成功568例,成功率为98.1%。中转胆囊切除术11例,中转率为1.89%。结果全组均顺利恢复出院,切口感染18例。462例(79.79%)经1-2年随访,3例(1.54%)结石复发。结论严格掌握手术指征才能取得良好效果,胆囊已失去功能者不宜保胆,3-4块以下成型结石的效果为佳。

目录：

1、案例统计

1.2手术方式

1.3结果

2 讨论

2.1 保胆取石手术的意义

2.2 保胆取石的手术方式

2.3 保胆取石术的手术要点

2.3.1 严格的手术指征

2.3.2 精确的手术技巧

2.3.3 关于胆石复发问题

2.3.4 避免残留结石发生

2.3.5 重视术后的处理

1、案例统计

80%胆石症发生在胆囊，胆囊结石是外科常见病。西方国家胆囊结石的发病率为10%~15%，在我国的发病率约为5%，但近代其发病率有上升趋势，尤其是在大城市的发病率已达10%以上，二外科胆囊结石的手术治疗方法也有所改变。由过去传统的胆囊切除术，到现代提出的保胆取石术，经历过了数十年的争论，到目前为止还是存在有不同的看法。我们对本院自2012年1月至2014年12月的3年来，施行579例保胆取石的病例做一个回顾性分析，总结其疗效报道如下。

全组579例，男261例，女318例，年龄14~66岁。有急性胆囊炎、胆石症病史452例，体检发现者127例。术前全组均经B超检查，其中成块型结石490例，砂砾型结石89例。对110例术前做了B超胆囊功能检查，部分病例还进行了CT或MRCP检查。

1.2手术方式

本组采用以下两种手术方式。

(1)小切口联合胆囊道镜保胆取石术352例，在右锁骨中与肋缘交叉点下方2.0cm，作沿肋缘的斜切口2.0~2.5cm长，切口皮肤、皮下、肌层进腹，用Allis钳提出胆囊底部并作2点缝线牵引胆囊，切开胆囊底部1cm，置入胆道镜，在直视下用取石网蓝或钳夹取净结石后注意观察胆囊颈管处是否有胆汁反流及其畅通情况。用细丝线缝合囊底切口，检查无胆漏后送回腹腔，在缝闭腹部切口。

(2)腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术227例。在气管插管全麻下，于脐下穿刺建立气腹，压力在14mmlfg左右，10mm Trocar置入腹腔镜，观察胆囊大小及其周围情况，分离粘连并评估胆囊的可能性。确定保胆时即定位胆囊底的腹壁投影处，作肋缘下2cm的斜切口20.~2.5cm长，切开皮肤、皮下、肌层进腹，见及胆囊底部，撑开切口作胆囊底部2~3点缝线，将囊底提到切口处并切开1cm，吸净胆汁并置入胆道镜，将囊底提到切口处并切开1cm，吸净胆汁并置入胆道镜，在直视下用取石网蓝或钳夹取净结石后，注意观察胆囊颈管处有否胆汁反流及其畅通情况。用细丝线缝合囊底切口，检查无胆漏后送回腹腔，再缝闭腹壁切口。

1.3结果

全组有11例中转胆囊切除术，中转率为1.89%。其中泥沙性结石5例，胆囊颈管部结石4例，胆囊颈管胆汁返流不畅2例。其余均顺利完成保胆取石术，术后3~5d出院，保胆取石治疗成功568例，成功率为98.1%。18例发生切口感染，均经换药痊愈后出院。1例取石后观察见及胆囊管胆汁返流通而不畅，术后与术前症状一样，诊断为是胆囊颈管综合征，给予解痉和利胆药后好转。全组462例(79.79%)经2年随访，3例胆石症复发，复发率为1.54%。

2 讨论

2.1 保胆取石手术的意义

(1)保留胆囊的功能：胆囊的消化系统的重要器官，除储存胆汁、浓缩胆汁、排出胆汁帮助消化外，还具有内分泌和免疫功能。胆囊切除术后首先直接接受影响的就是消化功能，主要是由于进食后，尤其是脂性食物得不到高浓度胆汁的乳化作用，饭后常感上腹不适、发涨等消化不良，并会发生大便拉稀、次数增多、脂性腹泻等症状。约有10%~30%患者在术后早期或几个月后，甚至几年后发生胆囊切术后综合征。胆囊切除后还会发生Oddi括约肌功能障碍综合征，其发生率为1.5%左右。因此，我们认为保留胆囊着除了无器官缺失感，有利于身心健康外，并可保持患者的生活质量有着重要意义。

(2)避免反流性胃炎的发生：胆囊能将肝胆分泌的胆汁30倍浓缩而储存，当高脂饮食后浓缩的胆汁排到十二指肠帮忙消化。胆囊切除术后，使肝脏分泌的胆汁原本应由胆囊储存、浓缩后间歇性排除转变为持续性排出和潴留在十二指肠内，并可返流入胃内引起胃炎，保留胆囊就可避免其发生。

(3)降低胆管损伤的风险：胆囊切除过程中均存在着肝胆管损伤的危险，胆管损伤的发生，对医师和病来来说都是一场灾难。据文献报道其发生率OC为0.2%~0.7%，LC为0.3%~0.9%，且有一定的死亡率为2.0%。保胆取石手术可避免此严重并发症的发生。

(4)减少发生结肠癌的可能：胆囊可吸收胆汁中的初级胆汁酸，Morvay等通过动物试验指出：初级胆酸能直接增加动物结肠癌的发生率。据文献报道，胆囊切除术后结肠癌的发生率比未切除胆囊者增加4.5倍。Moorehead报道100例60岁以上胆囊切除的病人中，发现12例结肠癌，而另100例胆囊未切者的病人中，仅3例发生结肠癌。因此，综上述胆囊不是可有可无的器官，说明保留胆囊对人体的意义重大。

2.2 保胆取石的手术方式

目前常用的手术方式有：①小切口微创保胆取石术;②腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术;③全腹腔镜下保胆取石术3种。本组采用小切口联合胆道镜保胆取石术和腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术的方式，均能取得良好效果。具有创伤小、安全高、疼痛轻、恢复快、疗效高的优点。

2.3 保胆取石术的手术要点

2.3.1 严格的手术指征：本组病例不包括肝内外胆管结石，从本组病例分析结果来看，手术指征应为:

①术前胆囊大小基本正常;

②术前B超检查胆囊功能，进食一只荷包蛋和一只馒头，1h后复查胆囊大小，胆囊缩小30%者为功能尚好，缩小50%为良好者;

③胆囊壁厚度不超过3mm为好;

④成块型结石，尤其是3~4块以下者为优，砂砾型结石亦可考虑，应仔细操作，取净结石;

⑤近3个月内无急性胆囊炎发作史;⑥患者有明确的保胆要求，并完全理解有结石复发的可能。

2.3.2 精确的手术技巧：①一定要在内镜直视下操作取净结石，并用生理盐水冲洗吸净;

②对多发性小结石病例应耐心取出，本组最多取出300余颗小结石;

③对于砂砾型结石应尽量采取低压注水冲洗，并使用吸引器反复抽尽结石，绝对禁用刮匙以免损伤胆囊壁;

④必须重视观察胆囊颈管的胆汁畅通情况，必要时进行胆道造影，若有疑问应决定中转为切除术;

⑤完整地取出结石，尽量避免夹碎而残留碎石，必要时宁可扩大切口予以取出;

⑥但对位于胆囊壶腹部与颈管处结石难以取出时，可用气压弹道冲击碎石后取出，本组有18例按此操作取得成功;

⑦精细缝合胆囊底部切口，作全层连续缝合后再间断浆肌层缝合，避免胆囊壁内黏膜留下毛糙面。

2.3.3 关于胆石复发问题：这是保胆取石手术的主要争论焦点。本组462例(80%)经2年的随访有3例(1.54%)复发，568例保胆取石治疗成功，成功率为98.1%。张宝善等报道综合14家医院1520例经过15年的随访，保胆取石成功1508例，成功率为98.62%。得到随访1008例，随访率为66.3%，结石复发率为2%~10%，按张宝善、刘京山报道的复发率：1年0.49%、2年3.31%、3年1.26%、4年0.76%、5年0、6年0.57%、7年0、8年1.14%、9年0、10年1.75%、15年0，说明其复发率并不高。结合本组的总结分析认为，保胆取石是可取的治疗方法。早期报告不理想的手术结果，多于结石和碎石残留有关，故应强调用在内镜直视下才能取净结石的重要性。

2.3.4 避免残留结石发生：自使用内镜下取石后，大大减少了残留结石的可能。但本组有一例在术后1个月B超复查胆囊时，居然发现有1cm大小的一颗结石，显然不是结石复发而是结石残留，应引以为训。究其原因除了要耐心取石外，更要注意操作仔细和技巧，尤其对胆囊颈部的皱襞与瓣膜间以及分隔型或葫芦型胆囊，更要注意仔细观察避免遗漏。

2.3.5 重视术后的处理：

①饮食的控制：要注意正常的三餐进食，不要太饱，不要太油，坚决改掉不吃早餐的坏习惯;

②利胆和溶石药物的使用：我们对出院病人均给予利胆片3片，一天三次，有保肝、利胆、通便作用，或加用消炎利胆片2片，一天三次，使胆囊壁增厚逐步消退，促进恢复胆囊功能。再给予熊去氧胆酸片3片，一天两次，对多发性或泥沙性结石病例，尤其对高脂、高胆固醇血症和有家族史的患者，有利于预防结石的复发。